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Full text of "Keine Hoffnung, nirgends? S. Lochlann Jain beim SABCS 2007"

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Keine Hoffnung, nirgends? S. Lochlann Jain beim 
SABCS 2007 


bcaction.de/keine-hoffnung-nirgends-sarah-lochlann-jain-beim-sabcs-2007 


25. September 2008 


(Last Updated On: 18. Mai 2022) 
von Gudrun Kemper 


SABCS, das alljährlich in Texas, USA stattfindende „San Antonio Breast Cancer 
Symposium“, ist der weltweit bedeutendste Kongress für die Brustkrebsforschung. In der 
100. Ausgabe der „Source“ berichtet auch S. Lochlann Jain noch einmal nachträglich 
über diese Veranstaltung (Reflections on the 2007 San Antonio Breast Cancer 
Symposium). Selbst betroffen, setzt sich die habilitierte Dozentin von der Stanford 
Universität wissenschaftlich mit Brustkrebs auseinander und arbeitet zurzeit an einem 
Buch zu Krebs. In ihrem Blog schreibt sie, je mehr sie herausfindet, desto entsetzter ist 
sie. (The more | find out, the more horrified | am.) 





Inhalt [Ausblenden] 


Statistiken 


Das erste, was Jain bei ihrer Recherche zur Behandlung von Brustkrebs mit 
Chemotherapie ansprang, waren die Resultate aus randomisierten kontrollierten Studien 
(sogenannten „RCTs“), die einheitlich Verbesserungen des Überlebens von etwa fünf bis 
sieben Monaten zeigten. Eine der Fragen, die sich beim Lesen der Studien bei ihr 
einstellten, war beispielsweise, warum jemand für sechs Monate in Therapie gehen sollte, 
wenn es dabei um einen Überlebensvorteil von fünf Monaten geht. Es sähe danach aus, 
dass fünf Monate den Durchschnitt repräsentierten. Jede individuelle Patientin kann eine 
von den wenigen sein, bei denen die Therapie funktioniert — oder auch nicht. Die 
Strategie der Chemotherapie „Wie-passt-ein-Individuum-in-eine-bevölkerungsbezogene- 
Statistik“ wird von der Wissenschaftlerin kritisch hinterfragt. 


Die unvermeidliche Standardfrage: Willst Du die Chemo oder nicht? 


Von den jährlich durchschnittlich rund 65.000 Frauen, die bei einer nodalnegativen 
Brustkrebserkrankung in den USA eine Chemotherapie erhalten, profitierten nur 5.000, so 
Jain. Wenn diese Zahlen stimmten, wäre das jede 13. Patientin. Jede hofft, dass sie das 
große Los gezogen hat. Doch es bleibe ein Lotteriespiel, bei dem viele bisher mitgemacht 
haben, mit einer erwähnenswerten Ausnahme: Rose Kushner. Die Brustkrebsaktivistin 
lehnte die Chemotherapie — ebenso wie die auf Brustkrebs spezialisierte und selbst 
betroffene Ärztin Annegret Bayerl aus Deutschland übrigens — ab, weil sie ihr zu toxisch 
war. Das ist aber auch schon alles. Wir sind schließlich alle sehr beschäftigt, beschreibt 
Jain den Ist-Zustand seit gut 30 Jahren und der Onkologe brauche nur eine Antwort: 
Willst Du die Chemo haben oder nicht? 


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Von Eckwerten und Surrogatmarkern 


Jain fragt: Wie ziehen Patientinnen, Wissenschaft und Ärzte ihre Schlüsse aus den 
Informationen, die RCTs im Zusammenhang mit Brustkrebs generieren? Trotz des 
Status‘, den RCTs als „Goldstandard“ heute in der evidenzbasierten Medizin einnehmen, 
ist man in den meisten Bereichen dennoch weit weg von dem, was man als „unverzerrt“ 
bezeichnen könnte. Es wird unendlich viel geforscht. Die Ergebnisse sind jedoch weder 
transparent, noch leicht recherchierbar, oftmals sogar unzugänglich und langfristig 
werden sie oftmals auch nicht nachhaltig verfolgt. Mit anderen Worten, wir haben zwar 
Daten, doch deren Aussagen sind von nur beschränktem Wert. Jain beklagt 
beispielsweise das Fehlen von standardisierten Definitionen für solche Eckwerte wie 
„Time to Progression“ und „Disease Free Survival“, die für die Verzerrungen mit 
verantwortlich sind. 


Time to Progression (TTP): 


Zeitspanne, bis die Tumorerkrankung fortschreitet. Die „Time to Progression“ ist definiert 


als die Zeitspanne, nach der eine Tumorprogression erkennbar wird. 


Disease Free Survival (DFS): 


Das sogenannte „krankheitsfreie Überleben“, also das Überleben, bis wieder 
Krankheitssymptome diagnostiziert werden. 


Nicht validiert 


Beide Eckwerte werden als sogenannte „Surrogatmarker“, also als Ersatzwert für das 
Gesamtüberleben, genutzt. Doch Jain betont, dass diese Praxis nicht validiert ist. 





Exkursion in die Landwirtschaft 


Die in der Medizin eingesetzten RCTs haben ihren Ursprung in der Landwirtschaft. 
Düngemittel wurden auf einem identisch großen Stück Land verglichen, um die 
Auswirkungen von unterschiedlichen Mengen Regen, Sonne und anderen 
umweltbezogenen Faktoren zu untersuchen. So konnten — zumindest in der Theorie — die 
Düngemittel statistisch bewertet werden. Je größer die Anzahl der untersuchten Flächen 
war, desto sicherer konnte man sein, dass andere Faktoren als das Düngemittel für Erfolg 
oder Misserfolg im Wachstum ausgeschlossen waren. Und die Medizin schloss daraus, 
dass RCTs die Wirksamkeit einer Therapie nur in großen vergleichbaren Gruppen, in 
denen andere Faktoren ausgeschlossen wurden, nachweisen können. 


Vergleichbarkeit? 


Im Zusammenhang mit der Brustkrebsforschung wurde auch auf dem SABCS 2007 
erneut die Frage aufgeworfen, wie viele unterschiedliche Faktoren vorliegen dürften, um 
eine Vergleichbarkeit überhaupt zu gewährleisten und eine nützliche Information ermitteln 
zu können. Kann ein nützliches Ergebnis erzielt werden, wenn prämenopausale und 
postmenopausale Patientinnen mit unterschiedlichen Hormonrezeptor-Befunden im 


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Krankheitsstadium | bis Ill in der gleichen Studie miteinander verglichen werden, oder 
vergleicht man hier — salopp ausgedrückt — vielmehr „Äpfel mit Birnen“? Viele 
Wissenschaftler behaupten „ja“, aber es gibt auch genügend Evidenz für das Gegenteil. 


Manipuliert 


Allein schon das Fehlen der klaren Definitionen für TTP und DSF macht deutlich, wie 
schwierig — wenn nicht sogar unmöglich — der Vergleich in Gruppen ist, in denen nicht 
einmal alle Teilnehmerinnen die Behandlung überhaupt erhalten haben müssen: In 
einigen Studien ist bereits die Absicht, jemanden zu behandeln, mit in die Analyse und 
Auswertung der Forschungen eingeschlossen worden. 


Jain hält fest: Studien sind weithin manipuliert Mängel und 

Variabilität der Aussagen von RCTs sind in der 

Wissenschaft breit bekannt. Das aktuelle Buch „False Hope“ (Falsche Hoffnung) von 
Richard A. Retting u.a. zum Versagen von RCTs bei der Einführung der Hochdosis- 
Chemotherapie mit autologer Knochenmark-Transplantation in der Behandlung von 
Brustkrebs unterstreicht diese Tatsache für Laien und Experten gleichermaßen sehr 
deutlich. 


Bereits in den späten 1980er Jahren leuchtete für Patientinnen mit metastasiertem 
Brustkrebs eine vielversprechende neue Behandlung am Horizont auf: Die Hochdosis- 
Chemotherapie mit autologer Knochenmark-Transplantation, abgekürzt HDC/ABMT. Sie 
wurde dann sogar — obwohl bei der fortgeschrittenen Erkrankung noch nicht wirklich 
erforscht, teilweise bereits auch „adjuvant“ eingesetzt. In den 1990er Jahren wurde diese 
Therapieform insbesondere in den USA verbreitet und vorschnell eingesetzt, bevor die 
Forschungsergebnisse sorgfältig ausgewertet worden waren. Mehr als 30.000 Frauen 
erhielten die gefährliche Therapie, die u.a. die Verkürzung ihres Lebens und unsägliches 
Leid brachte. „False Hope“ dokumentiert Aufstieg und Einbruch der Hochdosis- 
Chemotherapie bei metastasiertem Brustkrebs gründlich und analysiert die 
Auswirkungen. Zur Sprache kommen auch die Faktoren, die zusammenspielen im 
frühzeitigen klinischen Einsatz von neuen Therapien, der Nachfrage von Seiten der 
Patientinnen, der Begeisterung von Ärzten für neuartige Therapieverfahren, der 
Berichterstattung in den Medien, wirtschaftliche Ausbeutung und juristische Hintergründe. 
Beispielhaft werden die begrenzte Aussagefähigkeit von randomisierten klinischen 
Studien und entsprechende Auswirkungen dieser Mängel auf die Gesundheitsversorgung 
heute betrachtet. Abschließend wird die Bedeutung der Zusammenhänge, die heute 
bereits historisch sind, für unser heutiges Gesundheitssystem hervorgehoben. Wie alle 
anderen kritischen Bücher zum Thema Brustkrebs liegt auch dieses in deutscher Sprache 
wie üblich leider nicht vor. 


Die amerikanischen Brustkrebsorganisationen haben aus den damaligen Entwicklungen 
sehr wohl Schlüsse gezogen und sind dementsprechend in der Regel sehr vorsichtig, 
wenn die Werbetrommel für neue Therapien gerührt wird. Schließlich haben sich auch 
andere, lange propagierte und durchgeführte Maßnahmen als unwirksam erwiesen. 


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Zurück zu Sarah S. Lochlann Jain, die berichtet, dass in den meisten Gesprächen auf 
dem SABCS die Onkologen ihr gesagt hätten, dass sie die Therapie mit Anthrazyklinen 
am liebsten sogleich einstellen würden, denn auf dem Kongress wurde gezeigt, dass die 
meisten Frauen von dieser aggressiven Therapie nicht profitieren, also keinen Vorteil und 
nur Schaden haben. Also wieder ein Fall, bei dem nun bezüglich des Einsatzes der 
aggressiveren Chemotherapien bei Frauen mit Brustkrebs Jahrzehnte später zu der 
bitteren Erkenntnis gelangt, dass sie häufig nichts nutzen. 


Das Herzstück der Onkologie 


Jain beschreibt, dass Chemotherapie das Herz des SABCS, bzw. tatsächlich das Herz 
der Onkologie und des Aufstiegs zu einer Profession gewesen sei. Deswegen widmet sie 
sich nachfolgend Gianni Bonadonna, der bei Brustkrebs dafür verantwortlich ist, dass die 
Chemotherapie zur adjuvanten Behandlung etabliert werden konnte. Die Therapie wurde 
durch die von ihm vorgelegten Forschungsergebnisse 1976 „revolutioniert“, s. dazu auch 
Spiegelberichterstattung_von 1976. 

Die Kombination der Chemotherapeutika aus den bekannten drei Wirkstoffen mit dem 
Kürzel CMF hatte mit einem Follow-up von lediglich 14 Monaten die Rückfallraten von 24 
Prozent auf 5 Prozent gesenkt. Es gab zwar harte Diskussionen hinsichtlich der 
angewandten statistischen Methode und der genannten Zahlen, bei denen einige 
argumentierten, dass es eher 16 Prozent seien, während andere die Meinung vertraten, 
dass der Unterschied mit längerem Follow-up nicht mehr signifikant wäre. Auf jeden Fall 
führte diese Studie zu dem nahezu universellen Einsatz von CMF in den USA und 
nachfolgend auch in anderen Ländern. 


Die Diskussionen in Europa schlossen die hormonell wirksamen Therapien ebenso ein. 
Die ethische Frage, ob alle Frauen zu therapieren seien, obwohl nur 10 bis 12 Prozent 
einen Vorteil von der Therapie haben, ist bis heute sowohl in Amerika wie auch in Europa 
ein Streitfall. Aus Patientinnensicht rechtfertig die Datenlage vor allem nicht zu massiven 
Druck auf die Patientinnen und genau diese Datenlage müsste zumindest bei 
Therapieempfehlungen ehrlich zur Sprache kommen, um Frauen eine selbstbestimmte 
und faire Möglichkeit der Entscheidungsfindung zu eröffnen. Auch die 88 Prozent der 
Frauen, die statistisch betrachtet keine Vorteile von Therapien zu erwarten haben, tragen 
dauerhaft oft erhebliche Risiken der Langzeitschäden an Leben und Körper, was deutlich 
macht, wie enorm die Bedeutung von „informed consent“ — die informierte Einwilligung 
und „shared decision“ — die Beteiligung an der Entscheidungsfindung gerade im 
Zusammenhang mit Brustkrebs ist. 


Ängste, weil Möglichkeiten fehlen, eine Metastasierung kurativ zu behandeln, Ängste vor 
medizinischen Kunstfehlern und finanzielle Anreize waren einige der Gründe, warum 
CMF zur Standardtherapie wurde. Neben der Zulassung von Tamoxifen 1986 und den 
aktuellen Zulassungen von Aromatasehemmern und Herceptin war vor allem die 
Ergänzung des Arsenals um die Anthrazykline eine der maßgeblichen Veränderungen bei 
der Therapie von Brustkrebs im Frühstadium bzw. bei der lokal fortgeschrittenen 
Erkrankung. Solche Anthrazykline wie Epirubicin und Doxorubicin wurden (anstelle von 
Methroxat als einer der drei Substanzen aus der CMF-Therapie) breit eingesetzt und sind 


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bis heute ein „State-of-the-Art“-Protokoll, also Standard-Therapie. Im Vergleich zu nicht 
anthrazyklinbasierten Therapien hatte man sich auf einen Unterschied im Überleben von 
4 bis 5 Prozent geeinigt. Die vorgelegten Zahlen bleiben verwirrend und eine Revision 
der Daten erscheint sinnvoll, zumal eine Revision, bei der auch die alten 
Forschungsergebnisse endlich für Frauen nachvollziehbar dargestellt werden. 


Im Jahr 2006 waren die Ergebnisse zur Hormonersatztherapie und das Sinken der 
Erkrankungszahlen, wenn diese Therapie einfach weggelassen wird, die erschütterndste 
Nachricht vom Kongress in San Antonio. Im Jahr 2007 war es die Nachricht, dass nur 
diejenigen Frauen, die der Gruppe der Her-2-positiven Frauen angehören, überhaupt 
einen Vorteil von diesen anthrazyklinhaltigen Chemotherapien haben können. „Der 
Gebrauch von Anthrazyklinen in der adjuvanten Brustkrebstherapie für alle 
Behandlungsfälle wird durch die Datenlage nicht unterstützt.“ Angesichts der bekannten 
Langzeitrisiken wie Leukämie und Herzschädigungen wurde in San Antonio 2007 
gefordert, dass für Frauen ohne Her2/Topoll-Überexpression andere Behandlungswege 
angewendet werden sollten. [1.] 


Unbequeme Fragen 


S. Lochlann Jain schreibt, dass sie es in ihrer Rolle als Patientinnenvertreterin seltsam 
findet, dass die Informationen zu Anthrazyklinen nicht früher ans Tageslicht kamen. 92 
Prozent der an Brustkrebs erkrankten Frauen haben keine Vorteile von Anthrazyklinen zu 
erwarten. Mit anderen Worten, seit vielen Jahren sind 92 Prozent der Frauen, die diese 
Therapien erhalten haben, teurer, aggressiver und gefährlicher behandelt worden, als 
notwendig gewesen wäre. Und das ist niemandem aufgefallen? In ihrer Rolle als 
Wissenschaftlerin merkt Jain an, dass sie es merkwürdig findet, wie die organisierte 
evidenzbasierten Medizin diesen scheinbar beträchtlichen, scheinbar ungeheuerlichen 
und scheinbar unübersehbaren Irrtum passieren lassen konnte. 


Rückschritt 


So wie wir nun grundsätzlich — abgesehen von den Als, Tamoxifen und den Vorteilen der 


Anthrazykline für die Her2-positiven Untergruppen - bei den chemotherapeutischen 
Therapien zurück in den 1970er Jahren sind, sind wir es auch wieder bei der 
Früherkennung. In ihren Bemühungen, Krebs zu bekämpfen, hat die Amerikanische 
Krebsgesellschaft nicht etwa die Politik zu einer konsequenten Primärprävention 
aufgerufen, sondern die Bevölkerung seit 1913 mit Kampagnen, die Früherkennung in 
den Fokus stellen, informiert. Viele andere Organisationen machen heute das gleiche und 
die Empfehlungen lauten etwa: „Wenn du einen Knoten findest oder eine Blutung 
feststellst, geh zum Arzt.“ Was man in den Kampagnen nicht hört, ist, was der Arzt dann 
tun soll und was wir selbst tun sollten, wenn wir Bedenken haben, die der Arzt dann 
abtut. „Was ich in den vielen Selbsthilfegruppen, in denen ich mitgearbeitet habe, immer 
wieder gehört habe, war, dass sogar Frauen mit bereits weit fortgeschrittenen 
Tumorerkrankungen erklärt worden war, dass sie zu jung für Krebs seien, dass Knoten, 
die bösartig seien, nicht schmerzten und dass sie in einem Jahr wiederkommen sollten.“ 


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Lochlann Jain sagt deutlich, dass sie kein Verständnis dafür hat, dass diese Erfahrungen 
nicht als „Evidenz“ berücksichtigt werden und sieht hier Gründe für einen der häufigsten 
medizinischen Kunstfehler in den USA. 


Depression 


Jain fasst schließlich zusammen, dass sie insbesondere von den Präsentationen auf dem 
Kongress deprimiert war. Die Vorherrschaft der kontrollierten randomisierten Studien als 
Methode in der Onkologie bedeutet, dass eine Präsentation nach der anderen zu den 
gleichen alten Mitteln lediglich marginale Effekte hinsichtlich des Überlebens zeigt. 
Untersuchungen zu Grading und Staging folgen kaum Konsequenzen in der Therapie, 
während Forschung zu Nebenwirkungen sowohl bei alten, wie auch bei neuen 
Medikamenten Fehlanzeige ist. Jain nahm dies zum Anlass, die Ärzte in den jeweiligen 
Veranstaltungen auf diese Zusammenhänge anzusprechen, und bekam zur Antwort, dass 
das Geld nicht reiche, die Patientinnenvertreterinnen sollten doch mehr Geld sammeln. 
Drei Mal wurde ihr erklärt, dass mehr Teilnehmerinnen für klinische Studien gebraucht 
würden. 


Wie auch immer, zusammenfassend meint sie: Weder mehr Geld noch mehr 
Studienteilnehmerinnen könnten etwas Wesentliches bewirken, solange die gleichen 
alten Dinge für winzige Bruchteile einer Überlebenssteigerung untersucht würden. 


S. Lochlann Jain hat übrigens am Ende des Artikels darum gebeten, sie anzuschreiben, 
wenn jemand feststellt, dass sie mit ihren Beobachtungen nicht richtig liegt. Ihre Email- 
Adresse lautet: Iochjain@stanford.edu 


Auch wir freuen uns, wenn jemand uns weiterführende Infos in diesem Zusammenhang 
zur Verfügung stellt. Unsere Email-Adresse lautet: info@bcaction.de 


Anmerkung: 


Topo-Ila ist ein weiteres Merkmal der Tumorzellen, das einen individuellen Tumor 
charakterisiert. Die FDA hat inzwischen einen Test zur Überprüfung des Topo-Ila-Status 
für Brustkrebs zugelassen. 


Originalartikel 


Reflections on the 2007 San Antonio Breast Cancer Symposium by S. Lochlann Jain 


Mehr von Breast Cancer Action zu San Antonio 2007 bei uns: „Die Anzahl der 
gescheiterten „Durchbrüche“ kommt nicht überraschend" 


Literatur 
https://www.lochlannjain.org/ 


Rettig, Richard A. u.a. : False hope: Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer 
Oxford; New York: Oxford University Press, 2007. ISBN 0195187768 = 9780195187762 


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Windeler, Jürgen; Antes, Gerd; Behrens, Johann; Donner-Banzhoff, Norbert; Lelgemann, 


Monika: Randomisierte kontrollierte Studien: Kritische Evaluation ist ein Wesensmerkmal 


ärztlichen Handelns, Dtsch Ärztebl 2008; 105(11): A-565 


Leserbrief „Wesentliches Gegenargument ...“ 
http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=60208 


S. Lochlann Jain: Cancer Butch 
http://www.culanth.org/articles/141-cancer-butch 


S. Lochlann Jain: Living_in Prognosis: Toward an Elegiac Politics 


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